Il cerchiaggio transvaginale

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Il cerchiaggio transvaginale (TVC) prevede l’inserimento di una fettuccia all’interno del collo uterino, con l’obiettivo di sostenere l’utero durante la gravidanza nelle donne con incompetenza cervicale (IC).

Introdotto per la prima volta nel 1955 in India dal Dott. Shirodkar, il cerchiaggio transvaginale è oggi una tecnica diffusa per il trattamento dell’incompetenza cervicale, nonostante sia oggetto di un ampio dibattito in letteratura. Nello specifico, sono ancora da chiarire la reale efficacia di questo tipo di trattamento rispetto a metodi alternativi di management dell’IC, i quadri clinici di riferimento per l’intervento, le procedure e le relative prospettive di successo, specialmente per le donne con sospetta – e non diagnosticata – incompetenza cervicale.

Attualmente, sono praticate, a livello internazionale, le seguenti tecniche: il metodo Shirodkar, il metodo McDonald e quello Wurm, che si differenziano fra loro per la posizione dei punti di cucitura. Non ci sono, ad oggi, studi che siano riusciti ad individuare, fra questi, il metodo trasversalmente più efficace, pertanto la scelta della tecnica rimane del tutto a carico del singolo specialista. Solo in casi selezionati, quali, ad esempio, una cervice troppo corta o lacerata, il metodo Shirodkar può ritenersi tecnicamente più agevole. Il metodo di McDonald, d’altra parte, è di più facile esecuzione: questo è probabilmente il motivo che ne fa la procedura più comunemente impiegata.

Il cerchiaggio transvaginale, può essere applicato in elezione, in urgenza o in emergenza.

Cerchiaggio transvaginale elettivo (o d’elezione)

Quando ad una donna è stata diagnostica l’incompetenza cervicale (IC) o è considerata ad alto rischio di parto pretermine, può essere suggerito il cerchiaggio transvaginale elettivo, effettuato generalmente tra la 12a e la 14a settimana di gestazione, quando si ritiene superato il periodo di rischio di aborto spontaneo del primo trimestre. Solitamente, questo intervento viene effettuato dopo aver eseguito delle analisi di diagnostica prenatale (es. amniocentesi) che abbiano escluso, da una parte, la presenza di malformazioni, malattie genetiche o alterazioni cromosomiche che potrebbero mettere a rischio la vita del nascituro; dall’altra, la presenza di infezioni, poichè potrebbero compromettere l’efficacia del cerchiaggio.

A seguito di questa operazione, alle mamme è richiesto generalmente di stare a riposo, a volte assoluto, per un tempo definito o fino alla 37 settimana di gravidanza, periodo superato il quale la gravidanza viene considerata a termine. L’efficacia del riposo assoluto nelle gravidanze delle donne affette da incompetenza cervicale è però uno dei temi ancora oggi molto dibattuti in letteratura.

Cerchiaggio transvaginale d’urgenza (o eco-indicato)

Il cerchiaggio transvaginale d’urgenza è generalmente indicato quando l’esame clinico e/o ecografico mostra modificazioni significative della cervice (in particolare, lunghezza del collo < 25 mm e/o funneling >40 %) in pazienti con un pregresso parto pretermine. Numerosi studi hanno dimostrato che il raccorciamento cervicale isolato, non richiede il posizionamento del cerchiaggio ma piuttosto la somministrazione di progesterone.

Cerchiaggio transvaginale d’emergenza

Il cerchiaggio transvaginale  può essere effettuato in regime di emergenza quando una donna, ad un’età gestazionale generalmente compresa tra le 20 e le 26 settimane, si presenti in ospedale con un’avanzata dilatazione cervicale (da uno a due centrimetri) e assenza di contrazioni (con o senza sacco gestazionale sporgente) .

Ad oggi non è stato condotto alcun trial clinico randomizzato atto a dimostrare l’efficacia e/o la sicurezza dei cerchiaggi cervicali eseguiti in condizioni di emergenza. Prima di effettuare questo intervento, viene spesso effettuata l’amniocentesi per verificare la presenza o meno di infezioni, che potrebbero compromettere l’efficacia dell’intervento, così come la salute della mamma e del bambino.

CERCHIAGGIO TRANSVAGINALE: QUANDO RIMUOVERLO?

Solitamente, il cerchiaggio transvaginale viene rimosso intorno alla 37a settimana, quando il rischio di parto pretermine si ritiene scongiurato.

Può però presentarsi necessario considerare l’opportunità di una rimozione anticipata del cerchiaggio in almeno due casi:

  • in presenza di contrazioni ad un’età gestazionale più precoce che ne metta sotto tensione la fettuccia, configurando un rischio di danno alla cervice;
  • nel caso si verifichi una rottura prematura delle membrane.

In entrambi i casi, la scelta è in mano allo specialista, che prende la decisione sulla base del quadro clinico specifico della paziente.

EFFICACIA E RISCHI ASSOCIATI AL CERCHIAGGIO TRANSVAGINALE

La letteratura fornisce pareri discordanti circa l’efficacia del cerchiaggio transvaginale: ad oggi, rimane ancora difficile individuare i casi in cui il management interventista sia preferibile a quello attendista, soprattutto per le donne che hanno avuto una “sola” perdita nel secondo trimestre.

Molti studi sottolineano la difficoltà di identificazione dei casi di reale incompetenza cervicale e che ogni gravidanza può avere uno sviluppo specifico indipendente da quello osservato nella gravidanza precedente. Inoltre, alcuni studi riportano complicanze associabili all’operazione necessaria per l’applicazione del cerchiaggio transvaginale, al periodo post-operatorio e al momento del parto.

Fra questi, possono essere enumerati i seguenti:

  • Complicazioni anestetiche;
  • emorragie, rottura delle membrane;
  • corioamniosite;
  • lacerazioni della cervice;
  • contrazioni;
  • sepsi;
  • rottura dell’utero.

L’efficacia della procedura e la percentuale di rischio di complicanze variano a seconda del tipo di cerchiaggio, dello stato della cervice e quello delle membrane uterine al momento dell’operazione. In generale, le percentuali di successo sono significativamente maggiori nel caso di cerchiaggio d’elezione; parallelamente, il rischio di complicanze sembra essere significativamente maggiore nei casi di cerchiaggio di urgenza piuttosto che in quelli di elezione.

L’attività diagnostica unitamente al calcolo del rischio di parto pretermine (PP) da parte del medico curante si pongono quindi come attività fondamentali per il riconoscimento dei casi di reale incompetenza cervicale (IC) e di conseguente ideale trattamento.

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Fonti principali:

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